编者按
现临床重睑术式种类繁多，归纳起来主要分为缝线法、埋线法、光电法、微创小切口法、切开法及混合法。随着对重睑术的认识和发展，重睑术式已从单一形式走向多元化，如今已有很多新技术及新观点应用于重睑术中，现对国内外各式各样重睑术及其优劣势进行归纳总结，作一综述。
朱吉凤，刘新昊，杨天荣
重庆医院整形烧伤外科
1上睑解剖及重睑形成原理
上睑主要分浅层和深层系统，浅层包括：皮肤、眼轮匝肌、中间疏松结缔组织；深层包括：眶隔、眶隔脂肪、上睑提肌腱及其腱膜、Müller肌、睑板、结膜。天然重睑形成的原理主要是重睑者皮肤真皮中有上睑提肌腱膜的纤维束穿过，上睑提肌腱膜运动时刻通过纤维束带动上睑皮肤从而形成皱襞。而单睑者的提肌腱膜纤维束止于睑板前或眼轮匝肌深面，未穿过眼轮匝肌到达皮肤真皮。部分原因还与皮肤质地、睑板前组织厚度、眶隔脂肪、上睑提肌肌力等因素有关。而重睑术是应用外科技术，将皮肤等浅层组织与睑板或上睑提肌腱膜等深层组织产生粘连，睁眼时上睑提肌运动带动眼睑皮肤产生重睑皱襞，从而增加面部美感。
2重睑术及其术式
2.1缝线法
缝线法不做皮肤切口，操作简便，耗时短，线结在皮肤外，可避免皮下线结引起的囊肿。但术后需要拆线，上睑组织全层被缝线结扎，术后容易导致淋巴回流障碍，使肿胀明显而恢复慢。因未去除任何上睑组织，缝线张力增高，粘连力度减弱，复发率高，仅适用于上睑皮肤无松弛，无臃肿患者，此法现临床应用已少。
2.2埋线法
主要分为单点埋线，多点埋线和连续埋线法。
单点埋线和多点埋线的选择主要取决于患者上睑条件，上睑皮肤质地越韧、组织越臃肿埋线数越多。连续埋线法主要是使用缝线在皮下与睑板间做S形交替穿行，一侧打结埋线，其形成重睑线不易消失，在埋线法中应用也较广泛。Megumi报道经结膜埋线重睑术，其原理与连续埋线法相似，差别在于将线头埋入结膜下，该方法没有皮肤小切口，在结膜层作小切口，将线节埋于结膜下，可避免皮下囊肿形成，同时在需要矫正的情况下缝线易于取出，对于眼睑浮肿的患者，可通过结膜切口去除部分脂肪，使重睑更稳定，但由于切口位于结膜外侧，缝合较紧易造成外侧睫毛外翻，手术主要在结膜面操作，线头埋于结膜面，术后角膜瘙痒发生率增加。年Nagasao提出双针头埋线法，在重睑线上做2-4个1-2mm的小切口，使用双针头尼龙线，掀开上睑从小切口对应的结膜面向眉部方向进针6-10mm后穿出结膜。然后掉转针头反折穿回结膜面处的进针点，最后将两针头由结膜面穿出回到皮下进行缝合打结，按此方法在每个小切口上做悬吊，此种方法包埋了上睑提肌腱膜及Müller肌，主要适用于轻中度上睑下垂的患者，既可形成重睑效果，又能改善上睑下垂问题，但复发率仍偏高，从结膜进针，角膜异物感明显。Lee在年在此法的基础上进行改进，先以此种悬挂法做3处缝合，不同于Nagasao的是由皮肤小切口进针，再以常规埋线法在两边加固缝合3处，做3处常规埋线法加固可降低术后复发率，更换进针面减少角膜异物感和血肿的发生。为减少埋线法的复发率，年Jung[16]提出双线埋线法，利用连续埋线法的原理，将缝线改为双根，此法优势在于即使一根线松开，另一根线也能维持重睑的悬挂力度，而使术后重睑更为稳定，减少复发。目前为止，尽管不少学者对其进行改良，减少其并发症，但埋线法仍有局限性，由于无法去除上睑组织，容易出现缝线脱落、重睑线不稳定、单睑复发、皮下线节囊肿等并发症，仅适用于上睑无明显臃肿及上睑皮肤无松弛者。但由于其基本无切口，损伤小，肿胀轻，恢复快，术后无明显瘢痕形成，部分不满意者还可恢复至术前单睑状态等优点而在上睑条件良好的年轻人群仍受欢迎。
2.3光电法
光电法是利用激光或电凝器的光热反应来烧灼组织，造成皮肤与深层睑板粘连形成重睑。早先由Ohashi在年发文提出。Rogers后来又做了详细的介绍，在重睑线上利用三角针垂直进入皮肤至睑板，然后进行精准的烧灼，共做5-7个烧灼点，使皮肤与睑板形成粘连。年Baker首次将激光应用于重睑整形术，主要作为切割工具及止血工具，通过C02激光聚焦能量，既能进行精准切割，又能减少对周围组织的损伤，控制出血，提供良好的手术视野，缩短手术时间，减轻瘀斑和术后水肿。但需要额外增加设备，使术中操作复杂，操作不当可能引起眼睑组织烧灼伤等并发症。目前光电法应用尚不广泛，部分缺乏临床询证医学证据，但随着激光的飞速发展，今后在重睑整形术中应用的前景可期。
2.4微创小切口法
微创小切口法指在重睑线上作一到数个2-3mm的小切口，临床常以3个小切口为主，通过小切口适当去少量眼轮匝肌及脂肪组织，分离至睑板前，找到上睑提肌腱膜与睑板融合处，将切口上下唇皮肤及皮下组织与上睑提肌腱膜缝合固定，使提肌腱膜与皮肤之间形成粘连，产生重睑效果。小切口法具有出血少，损伤相对较少的优势，可在减小创伤的同时达到与全长切开法近乎相同的手术效果，切口瘢痕几乎不可见。但由于操作视野小，操作难度增加，去除组织有限，对于上睑臃肿者，复发风险高，需要丰富的临床实践经验。适用于上睑皮肤无松弛，上睑不臃肿者，特别是本身已有重睑，但不太明显且要求加深重睑线者以及单侧单睑患者可首先选择此法。另外，谭伟强等人提出，可将外侧小切口开至3-4mm,充分利用小切口切除多余的眶隔脂肪及眼轮匝肌，减缓上睑臃肿情况，可适当降低单睑复发及重睑褶皱变浅的并发症，也有学者提倡采用4个小切口，减小切口长度，以增加重睑的稳定性和减少切口瘢痕[29]。
2.5切开法
切开法是在重睑线上做一条长切口，使皮肤与睑板或上睑提肌等深层组织形成粘连，因在直视下进行操作，视野暴露良好，可根据患者上睑情况对皮肤、眼轮匝肌、睑板前脂肪及筋膜、眶隔脂肪等组织进行修剪调整，不仅能形成稳定持久的重睑，还改善患者皮肤松弛、眼睑臃肿、眶隔脂肪肥厚、轻度上睑下垂、上睑内翻、倒睫等问题，这使得切开法重睑术适用范围及广，几乎适用于所有眼睑类型的患者。但手术创伤较大，术后肿胀明显，恢复时间长，闭眼时近距离可见手术痕迹。
随着对重睑术的认识与研究的增加，不少学者开始在重睑术上追求更加精细化及精准化，年Choi提出梳齿瓣提肌腱膜固定法重睑术，Choi认为，单纯的真皮固定技术没有充分的修复眼轮匝肌，使提肌腱膜缝合张力增加，当闭眼向下时，切口处易出现凹陷及疤痕。他提出一种新技术，在眶隔最低处打开眶隔去除适量眼轮匝肌后，沿睑板上缘分离出上睑提肌腱膜使其形成腱膜瓣，称之为母瓣，此瓣分离长度需超过睑板上缘，将分离的母瓣延睑板铺平伸展，并将母瓣底部缝合固定在预定重睑高度对应的睑板上，在放大镜下将母瓣的游离缘剪成5-10个1.2mm-1.5mm的梳齿状子瓣，也称Yeop微型瓣，需注意避开血供丰富处。需要注意的是，内侧的子瓣长度需大于外侧，将子瓣游离缘用线缝合以便牵引，再将每个子瓣插入切口上下唇之间，将其与对应位置的上下唇眼轮匝肌缝合固定，修剪子瓣使其不超过皮肤，最后进行皮肤的间断缝合。微型瓣精确的接合了眼轮匝肌等离断的组织，增加了组织的柔韧性，既保证了组织粘连的稳定性，又使术后切口饱满无凹陷，切口痕迹不明显。将提肌腱膜瓣底部固定在睑板上，有助于提肌腱膜的力量传到至皮肤，从解剖学和功能方面更接近天然重睑，使术后重睑更加自然、美观。但此法操作难度大，手术过程复杂，手术时间明显增加，分离上睑提肌腱膜时易损伤上睑提肌腱膜导致上睑下垂，同时需要放大镜辅助治疗，以减少术中出血，需要十分熟练的技术及丰富的解剖学知识，不适合初学者。
重睑变浅或消失是重睑术后常见的并发症，为改善这一问题，年叶子荣团队提出了眼轮匝肌-提肌腱膜-睑板复合缝合法，具体操作如下：在瞳孔的正上方用6-0可吸收线先穿过睑板、提上睑肌腱膜及切口下唇眼轮匝肌，然后调转针尖方向再次穿过切口下唇眼轮匝肌、眶隔及提上睑肌腱膜，将缝线打6个结来固定，确保缝线不会滑脱。以此法分别在两侧再固定两处，边调整边固定，确定重睑高度及双侧重睑的对称性，最后采用单纯间断缝合皮肤。作者将线节埋于深层组织，可避免皮下线节反应。复合缝合使每个结构面对面结合，纠正了以往的线性连接，可形成稳定的粘连，同时复合结构对切口上组织进行封闭，可防止年龄性的眶隔组织下垂，确保重睑形态持久美观，避免了切开后的眶隔组织与周围组织额外粘连形成多重重睑。但缝合时的松紧度不易把握，缝合过紧，易导致微循环通路受阻，术后肿胀恢复慢，因为缝合复杂，双侧对称度调整稍困难，术后发生重睑不对称可能性大。
为了隐藏重睑线上的手术痕迹及闭眼时可视瘢痕，从年起，便有学者将重睑切口改为睑缘切口，后此技术逐渐成熟，年杨超总结经验发文提出，将切口选在睫毛根部以上1-1.5mm,延此切口切开皮肤后，沿眼轮匝肌浅面分离至重睑线高度，分离时需注意保护真皮上毛细血管，然后在此切开眼轮匝肌，将真皮与睑板上缘或提肌腱膜固定，最后缝合切口，此法最大的优势在于可以利用睑缘睫毛隐藏手术切口。但需分离皮下组织，容易损伤真皮下毛细血管使术中出血较多，且靠近睫毛，操作不当易损伤睫毛毛囊。后不少学者采用此种方法行重睑术并与传统重睑术进行对比，未见明显的特殊并发症，表明此种方法是安全可靠的。
年，吴溯帆等人提出不打开眶隔将眼轮匝肌及提肌腱膜缝合悬挂，术后形成的重睑线自然，美观，但不可避免的重睑变浅和消失的并发症增加。年杨*等人提出桥接技术，指出在眶隔反折上方打开眶隔后分离出睑板上缘的上睑提肌腱膜，使两者汇合形成两层组织瓣，然后将此两层皮瓣与睑板前筋膜组织行褥式缝合悬挂4处，最后将上下唇切口皮肤、眼轮匝肌、缝合后的皮瓣一起间断缝合5-7针，此法使用眶隔及提肌腱膜瓣来构建桥墩，其一端自然连接到提肌，而另一端通过缝合线固定在皮肤上，通过桥墩，可增强提肌腱膜的动力传导，增大眼裂宽度，既简化了Choi方法的复杂性，又能形成稳定的重睑，使上睑运动时形成动态运动过程，术后重睑效果良好。值得注意的是，术中需反复确定重睑固定的高度，以保证重睑的对称性，避免太高导致重睑外翻，该法尤为适用于有轻度上睑下垂患者。
2.6混合法
为减少重睑术的并发症，增加术后美感，现也有不少术者已经将各种重睑术术式相结合，如小切口联合埋线法，小切口联合部分切开法等也取得了良好的效果，混合法将各种术式取其精华去其糟粕，使重睑效果更加精进。
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